個人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費用支付

市政府辦公室印發(fā)《實施細則》，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制

個人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費用支付

■明年1月1日起執(zhí)行

■邢臺日報社全媒體記者孫瑞超

日前，市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》，通過改革個人賬戶計入比例和辦法、嚴格個人賬戶使用管理、增強門診共濟保障功能、完善醫(yī)保定點機構(gòu)管理和考核辦法等，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。該實施細則自2022年1月1日起執(zhí)行。

職工醫(yī)保個人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費用支付

改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，黨政機關(guān)和全額撥款事業(yè)單位劃入78元，其他用人單位劃入51元。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。

嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)由個人負擔的醫(yī)療費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。積極探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在我市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移關(guān)系時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。職工調(diào)離我市時，個人賬戶結(jié)余資金一次性撥付給本人。

多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍

增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障制度，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌所需基金由原職工醫(yī)保規(guī)定的劃入個人賬戶的統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，并按照職工醫(yī)保基金有關(guān)規(guī)定管理。

自2022年1月1日起，靈活就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保，在一個繳費年度內(nèi)按上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資9%的費率繳費，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，享受門診統(tǒng)籌待遇。

統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額

一個自然年度內(nèi)，參保人員普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準為每人每年100元，一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次。統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的最高支付限額在職職工為800元，退休人員為1000元。

一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為50%，退休人員為60%。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)使用純中醫(yī)藥治療發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，支付比例再提高20個百分點。

嚴肅查處違法違規(guī)行為

建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，壓實醫(yī)療機構(gòu)主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、政府屬地責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，“術(shù)中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處做“套餐式檢查”，超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。

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